نوشته‌ها

definition-of-hospital-infections

تعریف عفونت های بیمارستانی و انواع آن

عفونت چیست؟ بشر از ابتدای آفرینش همواره در حال پیدا کردن راه هایی جهت محافظت خود در مقابل عوامل طبیعی مثل سرما، گرما و بسیاری از عوامل بیماری زا و عفونت زا بوده و هدف وی بقای نسل خویش بوده است.

در تعریف لغوی عفونت، فاسد شدن یا برگشتن طعم چیزی بیان می شود؛ اما به خاطر وجود ابعاد گسترده آن به ذکر برخی تعاریف تخصصی می پردازیم.

۱‍- اختلال در علائم حیاتی اعم از درجه حرارت و تغییر تعداد گلبول های خون و بر هم زدن تعادل طبیعی بدن، توسط ارگانیزم های بیماری زا
۲- استقرار عوامل متنوع بیماری زا شامل انواع باکتری، ویروس، قارچ و آنگل ها در بخش های مختلف بدن میزبان

در نتیجه عفونت زمانی بروز می کند که عامل بیماری زا وارد بدن میزبان شده و با تحریک سیستم ایمنی باعث اختلال در عملکرد طبیعی بدن می شود.
لازم به ذکر است، حالت حاد بیماری زمانی اتفاق می افتد که عامل مهاجم بتواند به طور فعال و زنده در خارج از سیستم ایمنی بدن فرد باقی بماند. اما در صورتی که وارد سیستم ایمنی بدن شده و به جهت مقاومت در برابر انهدام خود، نقطه ای از بدن میزبان را برای تجمع انتخاب کند، شاهد حالت مزمن بیماری خواهیم بود.

پس در ابتلا به یک عفونت، نه تنها وجود قابلیت پذیرش بیماری در انسان و کاهش مقاومت عمومی بدن او لازم است، بلکه میکروب مهاجم نیز باید از قدرت بیماری زایی کافی برخوردار باشد. تا بتواند شرایط مناسب و مساعدی برای ابتلاء به بیماری ها را فراهم نماید.
بدن ما برای دفاع در برابر عوامل ایجاد کننده عفونت یا همان میکروارگانیسم ها (که مهمترین آنها عبارت اند از: ویروس ها، باکتری ها، ریکتزیا ها، قارچ ها و آنگل ها) مجهز به موانع بازدارنده و سیستم های دفاعی قوی به شرح زیر می باشد.

۱-  پوست: به دلیل دارا بودن PH ویژه، اسید های چرب و لیزوریم ها اولین و قوی ترین سد دفاعی بدن است.
۲-  سطوح مخاطی: معده با تغییرات PH و دستگاه فوقانی تنفس با حرکات مداوم مژک ها و ترکیب ویژه ترشحات بزاق و مجاری مختلف بدن عمل دفاعی انجام می دهد.
۳-  سیستم ایمنی: عملکردهای گوناگون سیستم دفاعی در خارج از بدن برای جلوگیری از عوامل عفونت زا نقش خود را به خوبی ایفا می کنند. اما در خارج از بدن عوامل بیماری زای متعددی وجود دارند که ممکن است در صورت بروز اختلال در هر یک از مکانیسم های دفاعی بدن، بتوانند به آن دخول نموده و ایجاد بیماری کنند.

عوامل بیماری زا برای ورود به بدن ما یکی از راه های زیر را انتخاب می کنند:

۱- تماس مستقیم: از طریق ترشحات بدن همچون خلط، چرک، ادرار و ترشحات زخم های باز.
۲- تماس غیر مستقیم: تماس با وسایل و ابزارهای آلوده به عوامل بیماری زا مانند ظروف، رخت خواب و ملحفه، تجهیزات و ابزارهای طبی مشترک و غیره.
۳- سرایت از طریق حاملین و ناقلین میکروارگانیسم ها: شامل انسان، حشرات و برخی عوامل بیماری زای محیطی (گرد و غبار / آب و هوا) که به راحتی عفونت ها را از فردی به فرد دیگر انتقال می دهند.

تعریف عفونت بیمارستانی

سقراط سال ها پیش در کتابی درباره عفونت های زایمانی و علل شیوع آن مطالبی نوشته بود. اما شناخت گسترده و دقیق انواع عفونت ها در چند ده سال اخیر مرهون ساخته شدن آسایشگاه ها و بیمارستان های خاصی برای بیماری های مرگ آوری همچون سل، آبله، طاعون و جزام می باشد.

عفونت بیمارستانی (Infections Nasocomial) به عفونتی اطلاق می شود که بیمار در زمان بستری بودن به آن دچار نبوده و ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد از پذیرش بیمار در بیمارستان ایجاد می شود، به شرط آنکه در دوره کمون آن نبوده باشد.
عفونت های بیمارستانی یک مشکل جدی مراکز بهداشتی درمانی می باشند و هرساله هزینه های زیادی را به بیماران و مراکز بهداشتی درمانی تحمیل می کنند. در حال حاضر در کشورهای پیشرفته میزان این عفونت ها حدود ۱۰٪  موارد بستری و در کشورهای در حال توسعه حدود ۲۵٪ تخمین زده می شود.

زمانی بیماران ترخیص شده در گروه مبتلایان به عفونت بیمارستانی گنجانده می شوند که:

الف) ۷ الی ۱۰ روز پس از مرخص شدن بیمار که به علت داخلی بستری بوده و هیچ نوع جراحی خاصی بر روی وی انجام نشده است.

ب) تا ۳۰ روز پس از ترخیص به علت جراحی، در صورتی که ایمپلنت برای مریض کار گذاشته نشده باشد. مانند: لاپاراتومی، آپاندکتومی و هرنی.

ج) تا یک سال بعد از جراحی که برای بیمار ایمپلنت کار گذاشته شده باشد. هنچون جراحی های ارتوپدی که در آن پیچ، پین، پلاک و … در بدن بیمار کار گذاشته می گردد.

به طور کلی سه گروه از افراد در معرض ابتلاء به عفونت های بیمارستانی هستند:

۱-  فرد بیمار
۲- کارکنان سیستم درمانی
۳-  افراد جامعه

هر یک از اعضای بدن انسان می تواند دچار عفونت بیمارستانی گردد ولی در این بین عفونت دستگاه ادراری با سهم ۴۲% در رده ی اول قرار دارد. پس از عفونت ادراری، عفونت های ناشی از زخم جراحی با ۲۴٪، عفونت دستگاه گردش خون با ۵ الی ۱۰٪ و عفونت دستگاه تحتانی با ۱۱٪  و عفونت پنومونی با ۱۵٪ شایع ترین انواع عفونت بیمارستانی هستند.

در مطالعات ﺍﻧﺠﺎﻡ ﺷﺪﻩ، ﻋﻔﻮﻧﺖ ﺍﺩﺭﺍﺭﻱ، ﺷﺎﻳﻊ ﺗﺮﻳﻦ ﻭ ﭘﻨﻮﻣﻮﻧﻲ ﻛﺸﻨﺪﻩ ﺗﺮﻳﻦ ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻫﺎﻱ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻧﻲ ﻣﺤـﺴﻮﺏ ﻣـﻲگردند. با این حال در بسیاری ﺍﺯ ﻣﺮﺍﻛﺰ بهداشتی درمانی، ﻋﻔﻮﻧﺖ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻧﻲ ﺩﺳﺘﮕﺎﻩ ﮔﺮﺩﺵ ﺧﻮﻥ، ﻋﻠﺖ ﺍﺻﻠﻲ ﻣﺮﮒ ﺑﻴﻤﺎﺭﺍﻥ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ.

چرا ﻋﻔﻮﻧﺖ های ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻧﻲ با اهمیت هستند؟

عفونت های بیمارستانی عواقبی دارند که موجب اهمیت بالای آنان می شود. از جمله این عواقب می توان به موارد زیر اشاره کرد:
۱- بیماری و مرگ و میر افراد بستری شده در بیمارستان
۲-  بالا رفتن هزینه های ناشی از طولانی شدن استقرار بیمار در بیمارستان و هزینه های ناشی از اقدامات تشخیصی و درمانی راه های انتقال میکروارگانیسم ها در بیمارستان
۳-  طولانی شدن زمان ﺑﺴﺘﺮﻱ بیمار ﺩﺭ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻥ

میکروارگانیسم ها به چه طریقی می توانند منتقل شوند؟

۱- انتقال از طریق هوا (Airborne)
۲- انتقال از طریق تماس (Contact): مهم ترین راه انتقال عفونت های بیمارستانی، تماس است. تماس ﺑﻪ ﺳﻪ زیر مجموعه ﺗﻘﺴﻴﻢ ﻣﻲﺷﻮﺩ :

– تماس مستقیم: تماس سطوح مختلف بدن و منتقل شدن فیزیکی میکروارگانیسم ها بین فرد مبتلا به عفونت و میزبان حساس.
– تماس غیر مستقیم: تماس میزبان حساس با شیء آلوده به میکروارگانیسم ها همچون سوزن، پانسمان، دستکش آلوده و ….
– قطره (Droplet): قطره تولید شده توسط فرد مبتلا به عفونت حین عطسه، سرفه و صحبت کردن و یا حتی ساکشن کردن یا برونکوسکوپی و مواجهه آن قطره با ملتحمه، مخاط بینی یا دهان.

۳- – انتقال از طریق اشیا مشترک و آلوده به میکروارگانسم ها مانند غذا، آب، داروها و غیره.
۴-  انتقال از طریق جانداران ناقل همچون مگس، پشه و موش. (لازم به ذکر است که این جانداران اهمیت چندانی در انتقال میکروارگانیسم ها ندارند.)

the-most-common-pathogens

معرفی متداول ترین پاتوژن ها

پاتوژن یک کلمه ریشه فرانسوی است که در فرهنگ معین به معنی هر عاملی که سبب ایجاد بیماری شود را پاتوژن می گویند.
در این مقاله قصد داریم شما را با متداول ترین از انواع پاتوژن های موجود آشنا کنیم.

 

 

 

متداول ترین پاتوژن ها عبارتند از:

  • اشرشیاکولی، انتروکوکسی ها و باسیل های گرم منفی(پسودومونا،پروتئوس) پاتوژن های متداول هستند. . تکرار کشت ادرار در ارزیابی درمان صحیح، ضروری می باشد؛ چرا که استفاده یک قطعه از کاتتر برای کشت میکروب های بیوفیلم و کروت می باشد و ممکن است با کشت پاتو‍ژن واقعی متفاوت نشان داده شود.
    • علائم در ادرار بیماران دیابتی و بیماران کاتتر و همجنین بیماراتی که آنتی بیوتیک استفاده کرده اند، شایع تر است. این موضوع مربوط به کولینیزاسیون قارچ تلقی می شود. باید در نظر داشت امکان کاندیمی در حدود ۱۰٪ موارد بیماران نقص ایمنی و تونرو پنی و بیماران ICU همواره گزارش می شود. در مورد درمان کاندیدوری بحث و اختلاف نظروحود دارد. بعضی از افراد، شستشو مثانه با امفوتریسین B یا فلوکونازول خوراکی به مدت ۳ تا ۵ روز توصیه می کنند.
    • پنومونی ( عفونت تنفسی)
    • پنومونی بیمارستانی دومین عفونت بیمارستانی شایع بعد از عفونت ادراری در ایالات متحده آمریکا به شمار می آید. این نکته قابل توجه می باشد که ۸۶٪ این پنومونی ها ناشی از ونتیلاتور می باشند . همچنین خطر پنومونی در افرادی که در بخش های ویژه نیاز به ونتیلاتور و متعاقب آن اینتوبه می شوند بسیار بالا می رود.
    • پنومونی ناشی از ونتیلاتور (VAP) نیاز به اقامت در ICU را افزایش می دهد و هزینه های درمانی را نیز بسیار بالا می برد در نتیجه پیشگیری آن بیشتر اهمیت پیدا می کند. دو عامل اصلی که در ایجاد VAP نقش دارند. این دو عامل عبارتند از آسپیراسیون باکتری های گرم منفی، انتقال آن ها به قسمت های تحتانی راه هوایی و همچنین تجمع آنها در راههای هوایی فوقانی.
    • باید در نظر داشت که راه های دیگری نیز برای این انتقال وجود دارد. برای مثال استفاده از ونتیلاتور مکانیکی که لازمه آن هم به کار بردن لوله تراشه می باشد. این در حالی است که خود لوله تراشه عامل انتقال میکروارگانیسم ها به قسمت های پایین تر است.
    بر اساس تحقیق Feldman وهمکارانش پیرامون کلونیزاسیون باکتری ها بر روی لوله تراشه، نتیجه زیر به دست آمد. در این آزمایش مشخص شده که بعد از ۱۲ ساعت از گذاشتن لوله تراشه، کلونی ها شروع به تشکیل شده و تا ۹۶ ساعت به حداکثر تعداد خود می رسند. راه های دیگری نیز جهت انتقال عوامل بیماری زا وجود دارد که جلوگیری از هر کدام آن ها نتیجه خوبی را جهت پیشگیری از VAP به همراه دارد. برای مثال می توان اضافه کردن نرمال سالین، به داخل لوله تراشه هنگام استفاده ازساکشن اشاره نمود. این امر باعث جلوگیری از انتقال باکتری ها به راه های هوایی تحتانی و افزایش خطر پنومونی می گردد. همچنین مسیر مقعدی- تنفسی یک راه دیگر انتقال است که می تواند توسط آلوده گی دست پرسنل صورت گیرد.
    باید در نظر داشت که همواره کمبود پرسنل کارشناس می تواند تاثیر مستقیمی بر روی افزایش میزان پنومونی بیمارستانی داشته باشد. ذکر این نکته ضروری است که مراقبت های لازم جهت بیماران بستری در ICU تنها می بایست توسط کارشناسان پرستاری انجام شود. لذا مدیران بیمارستان باید در نظر داشته باشند افراد غیر متخصص را در امر مراقبت و پرستاری بیماران به کار نگیرند.

سایر عوامل تاثیرگذار با VAP

استفاده از آنتی بوتیک های وسیع الطیف-پذیرش در ICU- استفاده از لوله های غذایی یا – NGT اختلال راه هوایی- هیپوتنشن اسیدوز- لکوپنی و ….می باشد.
در سال ۱۹۹۷ مرکز کنترل بیماری ها (CDC) برای کم نمودن VAP پروتکل هایی ارائه نموده اند که شامل موارد زیر می باشد.
• کاهش آسپیراسیون: این امر به صورت ساکشن مرتب دهان برای جلوگیری از آسپیراسیون، صورت می پذیرد.
• تخلیه دوره ای مایعات داخل لوله ونتیلاتور، با رعایت فاصله از بیمار
• بالا بردن سر تخت بیمار به میزان ۴۵ درجه
• پایش حجم باقیمانده معده بیمار برای جلوگیری از نفخ
• اجتناب از لوله گذاری مجدد تراشه تا حد امکان.( تنها در صورت نیاز استفاده از داروهای آرام بخش در بیماران آژیته ای که ممکن است لوله تراشه خود را خارج کنند، اجازه لوله گذاری مجدد داده می شود.)
• همواره باید اطمینان از محل قرار گیری لوله تغذیه حاصل شود و همچنین و بررسی تحرک روده مورد پایش قرار گیرد.
• در مواجهه با بیمارانی که زخم استرسی در دستگاه گوارش خود دارند باید در نظر داشت که پروفیلاکسی از زخم استرسی دستگاه گوارش به وسیله دارو های غیر قلیایی کننده مثل سوکرالفیت، به عنوان یک معیار بالقوه ایجاد شونده در ICU یاد می شود.
• جلوگیری از کلونیزاسیون
• برای جلوگیری از کلونیزاسیون موارد زیر ضروری می باشد:
• شستن دست ها مطابق دستورالعمل پیش و پس از انجام پروسیجر ها
• رعایت بهداشت مداوم دهان با محلول شستشوی ضد عفونی کننده مثل کلر هگزیدین، به مدت روزی ۲ بار
• استفاده از آنتی بیوتیک با توجه به نتایج کشت

  • کاهش حداکثری از اقدام به لوله گذاری بینی-تراشه ای و بینی- معده ای به دلیل خطر سینوزیت
    • به حداقل رساندن میزان شست و شو با نرمال سالین در هنگام ساکشن کردن.
    • تعویض دستکش و گان بعد از مراقبت هر بیمار و قبل از کار با بیمار دیگر
    • نتیجه گیری:
    • برای جلوگیری از VAP نباید تنها به یک فاکتور خطر اکتفا نمود و بهتر است تا از دستورالعمل های کلی متابعت نمود. ایندستورالعمل ها باید به کلیه پرسنل به خوبی آموزش داده شود. همچنین ضرورت اجرای دستورالعمل ها باید به درستی تاکید گردد. ارزیابی نیز جزو مراحل اساسی، قرار می گیرد. با رعایت این اصول از مورتالیتی و موربیدیتی در ICU به میزان بالایی کاهش می یابد و این موارد وابسته به سیاست های مدیران بیمارستانی و اجرای برنامه های آموزش پرسنل خواهد داشت.